| 1. | Deine Möglichkeiten, sich frei zu äußern sind stark eingeschränkt. | 20 P. |
| 2. | Du gehörst einer anderen Nationalität oder Religion an, als die meisten anderen in deiner Klasse. | 15 P. |
| 3. | Du wirst von deinen Mitschülern nie privat eingeladen. | 5 P. |
| 4. | Du wirst mit Telefonterror belästigt. | 20 P. |
| 5. | Die Mitschüler verstummen, wenn du den Raum betrittst. | 10 P. |
| 6. | Man lacht über dich. | 10 P. |
| 7. | Man spricht nicht mehr mit dir. | 20 P. |
| 8. | Du wirst ständig kritisiert. | 15 P. |
| 9. | Man verbreitet Gerüchte über dich. | 15 P. |
| 10. | Man greift deine persönliche Meinung an. | 10 P. |
| 11. | Du bist sexuellen Belästigungen verbal oder tätlich ausgesetzt. | 20 P. |
| 12. | Man zwingt dich Dinge zu tun, die dein Selbstbewusstsein verletzen. | 20 P. |
| 13. | Man stellt deine Entscheidungen in Frage. | 10 P. |
| 14. | Man imitiert dich, deinen Gang, deine Stimme, dein Lachen. | 20 P. |
| 15. | Man gibt dir Aufgaben, die deine Möglichkeiten übersteigen. | 10 P. |
| 16. | Man verdächtigt dich, psychisch krank zu sein. | 15 P. |
| 17. | Du hast keine Freude mehr an deiner Arbeit. | 15 P. |
| 18. | Du warst in letzter Zeit öfter krank. | 15 P. |
| 19. | Du warst in letzter Zeit öfter gereizt. | 10 P. |
| 20. | Du gehst nicht zu Klassenfesten oder sonstigen freiwilligen Veranstaltungen der Schule. | 10 P. |
| 21. | Dir wurde schon einmal körperliche Gewalt angedroht. | 15 P. |
| 22. | Deine persönlichen Dinge werden beschädigt (Schulranzen, Bücher, Mäppchen,...). | 10 P. |
| 23. | Du gehst weniger aus als früher. | 10 P. |
| 24. | Mitschüler werden gegen dich aufgestachelt. | 20 P. |
| 25. | Man macht Witze auf deine Kosten. | 20 P. |
| 26. | Mitschüler, zu denen du früher engeren Kontakt hattest, ziehen sich zurück. | 15 P. |
| 27. | Du leidest unter Schlafstörungen. | 10 P. |